Reanimación y shock

REANIMACIÓN Y SHOCK

El estado de shock se puede definir como el desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno, cuando el aporte de oxígeno es inadecuado para mantener el metabolismo aeróbico, se genera lo que se conoce como el estado de choque o hipoperfusión tisular sistémica, cabe mencionar que el estado de choque no es igual hipoperfusión.

Para que haya una buena homeostasis dentro del cuerpo humano, deben existir dos factores los cuales son el aporte adecuado de oxígeno y una adecuada circulación o un adecuado gasto cardíaco. El contenido arterial de oxígeno se desglosa en dos fases lo que es la saturación arterial de oxígeno y la hemoglobina, dentro de la saturación se incluye dos cosas vía aérea y ventilación

Dentro del gasto cardíaco se deben considerar 2 factores: lo que es el volumen sistólico y la frecuencia cardíaca, donde el volumen sistólico es dado por tres factores, la precarga la contractilidad y la postcarga. En la precarga se toman dos factores que hay que tomar en cuenta: lo que es el retorno venoso y la elasticidad ventricular. La poscarga estado está dada por la resistencia vascular sistémica

El estado de choque puede constar de 4 etapas: la primera que es la etapa inicial, dentro de esta etapa el flujo de sangre a los lechos microcirculatorios disminuye y por consiguiente la hipoxia se desarrolla a las células y no pueden mantener la homeostasis.

La segunda etapa o etapa compensatoria: el cuerpo usa mecanismos fisiológicos para mantener la homeostasis celular.

Posterior se encuentra la tercera etapa o etapa de compensatoria: en este estado de choque es progresivo y dentro de este se puede producir cuando la causa subyacente no se ha tratado y es una emergencia que amenaza la vida. Requiere renovación temprana con fluidos y soporte de vasopresores.

En la última etapa del estado de choque o etapa refractaria esto ya se considera como una fase o etapa Irreversible. En donde el fracaso de los mecanismos compensatorios se produce una falla orgánica múltiple y la tasa de mortalidad es muy cercana al 100%.

Ahora dentro del estado de choque se pueden producir dos tipos de síndrome de disfunción multiorganica: una es la primaria con resultados de problema directo o sea trauma, y la segunda fase o secundaria en esta fase hay problema más progresivo de los órganos es más común y los órganos más afectados tempranamente son el cerebro, riñones, hígado, glándulas suprarrenales y corazón.

Dentro del estado de choque se puede clasificar en varias categorías empezando con el primer estado de choque o shock cardiogénico: este es un fracaso del corazón para bombear sangre de manera efectiva en donde prácticamente es un fallo de bomba. Numerosas causas intrínsecas lo producen, como la insuficiencia ventricular izquierda debido infarto de miocardio es lo más común. De numerosas de causas extrínsecas, por ejemplo, el taponamiento pericárdico o neumotórax en donde las manifestaciones varían dependiendo de la casa subyacente.

El siguiente estado de choque o el más común se puede clasificar como choque hipovolémico: estado de choque más común en trauma. Esto es dado por el bajo volumen de sangre circulante que produce hipotensión, con pérdida o desplazamiento de sangre o fluido interno o externo. Hay diversas afecciones asociadas por ejemplo fiebre vómitos diarrea y quemaduras, los signos y síntomas incluyen taquicardia hipotensión y confusión.

El siguiente estado de choque se puede clasificar como shock distributivo: este tipo de shock incluye lo que es el shock neurogenico, que es una pérdida del tono simpático causado por trauma, drogas la otra subdivisión. Se puede considerar como shock anafiláctico que es una reacción alérgica potencialmente mortal causada por numerosos antígenos. Incluye anafilaxia verdadera y reacción anafiláctica y otras formas de crisis como la de Addison, crisis mixedematosa y tirotoxicosis.

Dentro de las consideraciones de vuelo para el Estado de choque hay 4 puntos básicos que se deben tomar en cuenta:

 El primer punto es comprender a los pacientes, es probable que sean lábiles ante esta situación.

 Como segundo punto hay que usar la diligencia de monitoreo y ajuste de la terapia para mantener la oxigenación y el estado hemodinámico.

Como tercer punto hay que asegurarse que las infusiones se dosifican incorrectamente y sean compatibles con el paciente.

Finalmente, como cuarto y último punto hay que tener cuidado con la transferencia y ajuste del ventilador ya que cada paciente es diferente y maneja diferentes volúmenes pulmonares o patologías.

Dentro de la valoración continua en el estado de choque, en la gasometría hay que verificar la saturación venosa de oxígeno, saturación arterial de oxígeno, niveles de CO2 elevados y exceso de base, lactato arterial.

En la parte de la ventilación hay que verificar la capnografía y la saturación, de igual forma la presión arterial media, hay que verificar la frecuencia cardíaca y el protocolo Rush.

En gasto urinario hay que verificar monitorización invasiva y presión venosa central y arteria pulmonar.

El tratamiento para el Estado de choque incluye el manejo de a b c d e como estrategia se puede manejar la ventilación la infusión de líquidos y vasopresores e inotropicos hay que corregir la causa tratable y prevenir la hipoxemia hipotensión y finalmente falla orgánica múltiple.

Para el choque neurogénico hay que verificar que el paciente cuenta con una presión arterial media mayor 85 a 90 mmHg, si no es así se puedan mezclar bolos de cristaloides intravenosos o mantener con norepinefrina intravenoso, mantener un adecuado gasto cardíaco, mejorar la precarga, mejorar la contractilidad, mejorar la frecuencia cardíaca y restricción de movimiento espinal en base a inmovilización selectiva y que el paciente llegue a cumplir con Los criterios necesarios para inmovilización.

Para el caso de choque hipovolémico, hay que tratar la causa y realizar hemostasia, administrar oxígeno para hemorragia no controlada, hay que administrar soluciones cristaloides en bolos de 250ml intravenoso o infusión de 20 ML por kg por hora. El propósito es llegar a la meta de presión arterial media de 60 65 mmHg, para hemorragia controlada presión arterial media mayor de 65 mmHg se puede utilizar vasopresores, considerar la administración de ácido tranexámico (1 gr/100 ML durante 10 minutos IV) considerar Transfusión y la intubación endotraqueal.

Para el Estado de choque cardiogénico hay que administrar líquidos de manera juiciosa, inotrópicos para falla miocárdica, dobutamina milrinona Levosimendán e isoproterenol. Titular la dosis Comenzando por dosis bajas, administrar vasopresores para mantener la presión arterial media, en algunos casos disminuir la postcarga con vasodilatadores y considerar el uso de diuréticos, puede ser furosemida 1 mg/kg.

Para el caso de choque obstructivo finalmente se puede administrar líquidos de manera juiciosa, descompresión pleural en caso de que se requiera en el paciente, entre el quinto espacio intercostal en la línea axilar anterior, hay que puncionar con un calibre 10 a 16 de 5 a 8 cm de profundidad, realizar una pericardiocentesis con guía de ultrasonografía y para la tromboembolia pulmonar masiva y que tomar medidas de soporte con vasopresores.