Reanimación y shock

REANIMACIÓN Y SHOCK

El estado de shock se puede definir como el desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno, cuando el aporte de oxígeno es inadecuado para mantener el metabolismo aeróbico, se genera lo que se conoce como el estado de choque o hipoperfusión tisular sistémica, cabe mencionar que el estado de choque no es igual hipoperfusión.

Para que haya una buena homeostasis dentro del cuerpo humano, deben existir dos factores los cuales son el aporte adecuado de oxígeno y una adecuada circulación o un adecuado gasto cardíaco. El contenido arterial de oxígeno se desglosa en dos fases lo que es la saturación arterial de oxígeno y la hemoglobina, dentro de la saturación se incluye dos cosas vía aérea y ventilación

Dentro del gasto cardíaco se deben considerar 2 factores: lo que es el volumen sistólico y la frecuencia cardíaca, donde el volumen sistólico es dado por tres factores, la precarga la contractilidad y la postcarga. En la precarga se toman dos factores que hay que tomar en cuenta: lo que es el retorno venoso y la elasticidad ventricular. La poscarga estado está dada por la resistencia vascular sistémica

El estado de choque puede constar de 4 etapas: la primera que es la etapa inicial, dentro de esta etapa el flujo de sangre a los lechos microcirculatorios disminuye y por consiguiente la hipoxia se desarrolla a las células y no pueden mantener la homeostasis.

La segunda etapa o etapa compensatoria: el cuerpo usa mecanismos fisiológicos para mantener la homeostasis celular.

Posterior se encuentra la tercera etapa o etapa de compensatoria: en este estado de choque es progresivo y dentro de este se puede producir cuando la causa subyacente no se ha tratado y es una emergencia que amenaza la vida. Requiere renovación temprana con fluidos y soporte de vasopresores.

En la última etapa del estado de choque o etapa refractaria esto ya se considera como una fase o etapa Irreversible. En donde el fracaso de los mecanismos compensatorios se produce una falla orgánica múltiple y la tasa de mortalidad es muy cercana al 100%.

Ahora dentro del estado de choque se pueden producir dos tipos de síndrome de disfunción multiorganica: una es la primaria con resultados de problema directo o sea trauma, y la segunda fase o secundaria en esta fase hay problema más progresivo de los órganos es más común y los órganos más afectados tempranamente son el cerebro, riñones, hígado, glándulas suprarrenales y corazón.

Dentro del estado de choque se puede clasificar en varias categorías empezando con el primer estado de choque o shock cardiogénico: este es un fracaso del corazón para bombear sangre de manera efectiva en donde prácticamente es un fallo de bomba. Numerosas causas intrínsecas lo producen, como la insuficiencia ventricular izquierda debido infarto de miocardio es lo más común. De numerosas de causas extrínsecas, por ejemplo, el taponamiento pericárdico o neumotórax en donde las manifestaciones varían dependiendo de la casa subyacente.

El siguiente estado de choque o el más común se puede clasificar como choque hipovolémico: estado de choque más común en trauma. Esto es dado por el bajo volumen de sangre circulante que produce hipotensión, con pérdida o desplazamiento de sangre o fluido interno o externo. Hay diversas afecciones asociadas por ejemplo fiebre vómitos diarrea y quemaduras, los signos y síntomas incluyen taquicardia hipotensión y confusión.

El siguiente estado de choque se puede clasificar como shock distributivo: este tipo de shock incluye lo que es el shock neurogenico, que es una pérdida del tono simpático causado por trauma, drogas la otra subdivisión. Se puede considerar como shock anafiláctico que es una reacción alérgica potencialmente mortal causada por numerosos antígenos. Incluye anafilaxia verdadera y reacción anafiláctica y otras formas de crisis como la de Addison, crisis mixedematosa y tirotoxicosis.

Dentro de las consideraciones de vuelo para el Estado de choque hay 4 puntos básicos que se deben tomar en cuenta:

 El primer punto es comprender a los pacientes, es probable que sean lábiles ante esta situación.

 Como segundo punto hay que usar la diligencia de monitoreo y ajuste de la terapia para mantener la oxigenación y el estado hemodinámico.

Como tercer punto hay que asegurarse que las infusiones se dosifican incorrectamente y sean compatibles con el paciente.

Finalmente, como cuarto y último punto hay que tener cuidado con la transferencia y ajuste del ventilador ya que cada paciente es diferente y maneja diferentes volúmenes pulmonares o patologías.

Dentro de la valoración continua en el estado de choque, en la gasometría hay que verificar la saturación venosa de oxígeno, saturación arterial de oxígeno, niveles de CO2 elevados y exceso de base, lactato arterial.

En la parte de la ventilación hay que verificar la capnografía y la saturación, de igual forma la presión arterial media, hay que verificar la frecuencia cardíaca y el protocolo Rush.

En gasto urinario hay que verificar monitorización invasiva y presión venosa central y arteria pulmonar.

El tratamiento para el Estado de choque incluye el manejo de a b c d e como estrategia se puede manejar la ventilación la infusión de líquidos y vasopresores e inotropicos hay que corregir la causa tratable y prevenir la hipoxemia hipotensión y finalmente falla orgánica múltiple.

Para el choque neurogénico hay que verificar que el paciente cuenta con una presión arterial media mayor 85 a 90 mmHg, si no es así se puedan mezclar bolos de cristaloides intravenosos o mantener con norepinefrina intravenoso, mantener un adecuado gasto cardíaco, mejorar la precarga, mejorar la contractilidad, mejorar la frecuencia cardíaca y restricción de movimiento espinal en base a inmovilización selectiva y que el paciente llegue a cumplir con Los criterios necesarios para inmovilización.

Para el caso de choque hipovolémico, hay que tratar la causa y realizar hemostasia, administrar oxígeno para hemorragia no controlada, hay que administrar soluciones cristaloides en bolos de 250ml intravenoso o infusión de 20 ML por kg por hora. El propósito es llegar a la meta de presión arterial media de 60 65 mmHg, para hemorragia controlada presión arterial media mayor de 65 mmHg se puede utilizar vasopresores, considerar la administración de ácido tranexámico (1 gr/100 ML durante 10 minutos IV) considerar Transfusión y la intubación endotraqueal.

Para el Estado de choque cardiogénico hay que administrar líquidos de manera juiciosa, inotrópicos para falla miocárdica, dobutamina milrinona Levosimendán e isoproterenol. Titular la dosis Comenzando por dosis bajas, administrar vasopresores para mantener la presión arterial media, en algunos casos disminuir la postcarga con vasodilatadores y considerar el uso de diuréticos, puede ser furosemida 1 mg/kg.

Para el caso de choque obstructivo finalmente se puede administrar líquidos de manera juiciosa, descompresión pleural en caso de que se requiera en el paciente, entre el quinto espacio intercostal en la línea axilar anterior, hay que puncionar con un calibre 10 a 16 de 5 a 8 cm de profundidad, realizar una pericardiocentesis con guía de ultrasonografía y para la tromboembolia pulmonar masiva y que tomar medidas de soporte con vasopresores.

FUNDAMENTOS AERONÁUTICOS

FUNDAMENTOS AERONÁUTICOS

 

Buen día, en este tema les expondré mi investigación acerca de los fundamentos esenciales que hay que tomar en cuenta durante la transportación aeromédica, los elementos a tomar en cuenta en el paciente aerotransportado y las aeronaves, tanto de ala fija como ala rotatoria.

Traslado de pacientes por vía aérea

La actividad de transportar pacientes vía aérea no solo se limita a movilizar ni a evacuar pacientes de un sitio a otro, implica el conocimiento médico especializado, la planeación, la organización y sobre todo la firme convicción de mejorar la supervivencia y favorecer la recuperación del paciente, la cual está regulada en nuestro país por la Norma Oficial Mexicana NOM-034- SSA3-2013, Regulación de los servicios de salud. Atención medica pre-hospitalaria.

La evacuación aeromédica o el traslado de pacientes vía aérea es un eslabón en la cadena sanitaria que permite mejorar el pronóstico vital a corto plazo. Es un acto médico en el que entran en juego personal y material especializados que necesitan una organización estructurada en el seno de la cual el acto médico tiene indicaciones y contraindicaciones a veces distintas a la praxis convencional. La buena o mala planeación de un traslado aéreo puede generar repercusiones importantes sobre la evolución del paciente, ya sea hacia la mejoría, hacia el agravamiento o al deceso. La especialización del personal aerotransportador y la buena voluntad de las instituciones ha logrado disminuir las tasas de mortalidad, un menor tiempo de traslado y una mejor selección de los pacientes.

En la supervivencia de los pacientes aerotransportados intervienen varios factores, entre ellos tenemos: 

• La situación clínica antes del traslado: el diagnóstico, constantes vitales, procedimientos quirúrgicos y cualquier característica propia del paciente relacionada con su diagnóstico (gravedad). 

• La capacidad de respuesta técnica y las destrezas de la tripulación aeromédica antes del traslado, durante el mismo y en la resolución de eventualidades médicas a bordo. 

• El estado operativo de la aeronave en lo que respecta a la presurización, control de la temperatura, altitud de vuelo, vibraciones, fuerzas gravitoinerciales, ruido y cualquier otra característica física generada por la maquina.

• Por último tenemos el factor institucional o gerencial; este factor es muy amplio, desde la aceptación del traslado, los detalles de coordinación, la asignación del tipo de aeronave, la prioridad al traslado, los apoyos en tierra, el mantenimiento del material de vuelo y el equipamiento médico.

Aeronaves 

Aeronave se define como cualquier vehículo capaz de transitar con autonomía en el espacio aéreo con personas y carga, y que por su misma consistencia es más pesada que el aire en el cual se desplaza. Se manejarán dos tipos de aeronaves: la de ala fija o avión y de ala rotatoria o helicóptero.

Helicóptero: Este es un tipo de aeronave que se caracteriza por la ausencia de alas fijas y por llevar uno ó más rotores horizontales, mediante un efecto similar al de la hélice de un avión el rotor desarrolla la fuerza de ascenso requerida para hacer que el aparato despegue verticalmente, una vez en el aire puede volar en todas las direcciones y permanecer estático en vuelo.

  

Avión: Esta obtiene su fuerza de sustentación por medio del flujo de aire que pasa por formas aerodinámicas fijas que es producida por la tracción de sus motores.

El objetivo de todos los aviones como ya sabemos es sustentarse en el aire, los fabricantes de aviones al ver sus necesidades y competencia se han dedicado a perfeccionar sus diseños para mejorar sus rendimientos y de ésta forma se llega a una inmensa diversidad de éstos, por lo que se han clasificado para su estudio de la siguiente forma: 

1.-  Por el número y posición de sus alas. 

2.- Por el tipo, número y posición de sus motores. 

3.-  Por el tipo del tren de aterrizaje. 

4.-  Por el tipo de cabina. 

Instrumentos de Vuelo 

Sistema Pitot-Estática: A través del tubo pitot, se obtiene presión de impacto o dinámica y mediante el puerto estático, se obtiene presión estática. Gracias a estas dos presiones el Altímetro, el Velocímetro y el Indicador de Velocidad Vertical pueden funcionar.

Altímetro: Es un instrumento de vuelo muy importante ya que indica la altitud del avión en todo momento. 

Velocímetro: Este se utiliza para indicar la velocidad que tiene el avión con respecto a la masa de aire en que se desplaza (IAS) y está calibrado de acuerdo con las presiones del tubo pitot. 

Indicador de Velocidad Vertical: Este mide el régimen de cambio de altitud ya sea hacia arriba o hacia abajo en cientos de pies por minuto, es decir que tan rápido está aumentando o disminuyendo la presión atmosférica.

Horizonte Artificial: Este proporciona una referencia constante del horizonte terrestre, el avión miniatura y el horizonte artificial del indicador dan al piloto una simulación de lo que sucede en el vuelo.

Giro Direccional: El uso más común del giro direccional es para indicar el rumbo ó dirección en el que se está volando, también se usa para registrar la magnitud de los virajes y esta graduado en 360º.

Amperímetro/Voltímetro: Estos dos instrumentos le indican al piloto cuando su fuente de energía eléctrica trabaja correctamente.

Brújula de Compás: Es un instrumento que contiene un elemento que dentro de sus limitaciones de error siempre se orienta al Norte indicando la dirección del avión en que va volando.

GPS. Global Positioning System: Este sistema permite determinar en todo el mundo la posición de un objeto, una persona, un vehículo o una nave, con una precisión de pocos metros.

Reglas de vuelo visuales (VFR) 

A menos que en lo relativo a vuelos VFR conducidos dentro de zonas de control de tránsito aéreo lo autorice, de otro modo todos los vuelos VFR se realizarán de forma en que la aeronave vuele en condiciones de visibilidad y distancia de las nubes iguales o superiores indicadas en la reglamentación aérea. Dentro y fuera de espacios aéreos controlados a una altitud superior a 3000 ft, o a 1000 ft, sobre el terreno o lo que resulte más alto. 

La distancia a las nubes será 1000 ft, de separación por arriba o por debajo de ellas y 1 milla terrestre de separación hacia los lados, con una visibilidad de 5 millas terrestres y para despegues y aterrizajes con un techo de nubes como mínimo de 1500 ft, sobre la pista, su regla de combustible mínimo abordo será lo necesario de origen a destino más 45 minutos de reserva a potencia de crucero, todo bajo condiciones VMC = Visual Meteorological Conditions.

A menos que lo autorice la autoridad competente (DGAC), los vuelos VFR no operarán en los siguientes casos: 

1. - Entre la puesta y salida del sol o durante otro periodo entre la puesta y salida del sol que pueda prescribir la autoridad competente. 

2. - Desde o por arriba del nivel 20000 ft. Excepto cuando sea necesario para el despegue o el aterrizaje o cuando se tenga permiso de la autoridad competente los vuelos VFR, no se efectuaran: 

3. - Sobre aglomeraciones de edificios en ciudades, pueblos o lugares habitados o sobre una reunión de personas al aire libre a una altura menor de 1000 ft, sobre el obstáculo más alto situado dentro de un radio de 2000 ft desde la aeronave.

Reglas de vuelo por instrumentos (IFR)

Los vuelos IFR operarán tanto en el espacio aéreo inferior como en el superior excepto entre los niveles 18500 ft y 19500 ft ya que ésta zona es la capa de transición, lo que separa al espacio aéreo inferior del superior en ésta zona, solo se contemplan ascensos y descensos.

Cuando se vuele a rumbos comprendidos entre los 000 y 179 grados se volarán altitudes o niveles Nones cerrados desde la superficie hasta 29000 ft, y cuando se vuele a rumbos comprendidos entre los 180 y 359 grados se volarán altitudes o niveles Pares cerrados desde la superficie hasta 28000 ft.

Clasificación del espacio aéreo 

Clase A: tiene su límite inferior en el FL200 y su límite superior es hasta donde alcancen las comunicaciones. las características generales de este espacio aéreo son: 

- Sólo se permiten vuelos IFR

- Se requiere transponder modo C

- Reglaje altimétrico QNE (29.92 inHg)

Clase B: tiene su límite inferior en la superficie y su límite superior hasta los 10,000 ft. Las características generales de este espacio aéreo son:

- Tiene forma de pastel invertido

- Se requiere transponder modo C

- Es un espacio aéreo diseñado para grandes aeropuertos

- Se pueden realizar vuelos VFR e IFR

Clase C: tiene su límite inferior en la superficie y su límite superior hasta los 4,000 ft. Las características generales de este espacio aéreo son:

- Se pueden realizar vuelos VFR e IFR

- Los vuelos están sujetos a autorización 

Clase D: tiene los mismos límites que los CTR´s y las TMA´s. Las características de este espacio aéreo son:

- Se pueden realizar vuelos VFR e IFR

- En aeropuertos controlados los vuelos están sujetos a autorización

- Se establecen para las aproximaciones y salidas de aeropuertos controlados 

Clase E: tiene su límite inferior en la superficie y su límite superior hasta los 19,999 ft. Las características generales de este espacio aéreo son:

- Es el espacio aéreo controlado en las aerovías

- Reglaje altimétrico QNH 

- Se considera espacio aéreo clase E al no clasificado como A, B, C, D o G (Jeppesen)

- Se requiere transponder modo C

Clase F: tienen en su límite inferior un ATZ y su límite superior es hasta los 19,999 ft. Las características generales de este espacio aéreo son:

- Es un espacio aéreo no controlado pero cuenta con un servicio de asesoramiento (ADA*)

- Ningún vuelo está sujeto a autorización 

- La separación se dará mediante sugerencias

- Reglaje altimétrico QNH

Clase G: se permiten vuelos IFR y VFR. Se proporciona servicio de información de vuelo a las aeronaves IFR y VFR a solicitud del piloto. Se suministra servicio de información de vuelo a los  vuelos IFR y VFR en aeródromos con AFIS.

Para concluir, toda la tripulación aeromédica, no solamente el piloto, deben contar con conocimientos  aeronáuticos que son esenciales desde antes de abordar una aeronave, no todo se basa en la atención del paciente, ya que a diferencia de las unidades terrestres, hay muchas más consideraciones y peligros potenciales a tomar en cuenta en las unidades aéreas, como lo son las condiciones mecánicas de la unidad, las condiciones meteorológicas, el estado en que se encuentran sus equipos, bajo qué indicaciones se va a volar. Por esto es que la seguridad de la misma aeronave podría considerarse el factor más importante durante los traslados aéreos, incluso más que la misma atención del paciente a trasladar y así prevenir accidentes.

FUENTES:

https://www.medigraphic.com/pdfs/sanmil/sm-2015/sm153h.pdf

file:///C:/Users/omar/Documents/DIPLOMADO%20AEROMEDICINA%20GEN%20VI/Modulo%202%20Fundamentos%20Aeron%C3%A1uticos/OPERACIONES%20AERONAUTICAS%20PARA%20PILOTO%20PRIVADO.pdf

file:///C:/Users/omar/Documents/DIPLOMADO%20AEROMEDICINA%20GEN%20VI/Modulo%202%20Fundamentos%20Aeron%C3%A1uticos/Aeronaves%20y%20Motores%20-%20Piloto%20Privado.pdf

Manual de vuelo AVOLO capacitación y adiestramiento aéreo

Los Transportes de Cuidados Críticos

Buen día, les comparto mi investigación sobre los transportes de cuidados críticos, desde cómo comenzaron los transportes de pacientes, cómo han ido evolucionando hasta como los conocemos ahora y mi opinión personal respecto al tema, espero les sea de utilidad.

La historia del transporte de pacientes es muy vieja; la primera evidencia de ésta se remonta a los tiempos bíblicos, aunque el sistema especializado para el traslado del paciente crítico fue diseñado por Pantridge en 1966.

Los sistemas de transportes de emergencia tienen sus orígenes históricamente, en acciones militares. así, ya en el siglo I a. C. los romanos utilizaban un sistema de transporte para evacuar los heridos del campo de batalla. en el siglo XI durante las cruzadas, los caballeros de San Juan auxiliaban a los heridos en el campo de batalla. las primeras ambulancias y hospitales de campaña fueron creados en España a mediados del siglo XV por la reina Isabel la Católica. fue Larrey (1792), cirujano jefe de Napoleón, el primero en crear las ambulancias para evacuar rápidamente a los heridos de guerra.                         

                                                                     

  El primer transporte aéreo ocurre durante la guerra Franco-Prusiana en 1870, donde cientos de heridos fueron evacuados en globo, ya donde en la primera guerra mundial, se crean las primeras ambulancias aéreas.

Después de la Segunda Guerra Mundial y en la década de 1950, en la época de la guerra de Corea, investigadores médicos militares se dieron cuenta de que llevar al hospital más cerca del campo de batalla daría a los pacientes más oportunidades de sobrevivir. En la guerra de Corea se usaron por primera vez helicópteros que trasladaban pacientes a los hospitales quirúrgicos militares móviles (las unidades M*A*S*H Mobile Army Surgical Hospitals) y salvaron la vida a miles de soldados y civiles.

A finales de la década de 1950 y comienzos de la siguiente, en algunos países de Europa, se reavivó el interés por llevar el hospital al paciente. Se inventaron las Unidades Móviles de Cuidados Intensivos (UMCI) que tripulaban médicos con entrenamiento especializado. Este concepto pasó con rapidez a Estados Unidos, pero ahí no habían suficientes médicos, y los que se interesaban carecían de la más mínima experiencia en la atención prehospitalaria. así, algunos médicos comenzaron a preguntarse si era posible capacitar a una persona para que adquiriera habilidades médicas avanzadas.

Finalmente en 1965, la Academia Nacional de Ciencias y el Consejo Nacional de Investigación de Estados Unidos hicieron público el Libro Blanco o Muerte y discapacidad por accidente: la enfermedad descuidada por la sociedad moderna. Posteriormente, fue en la década de 1970 que continuaron con los avances, el uso de helicópteros se hizo más frecuente y comenzó el Registro Nacional de Técnicos en Emergencias Médicas (NREMT).

FISIOPATOLOGÍA DEL TRANSPORTE 

La primera consideración a tener en cuenta durante el transporte primario o programado, es el fuerte impacto psicológico que supone para el paciente consciente. Este impacto se minimiza informando al enfermo, sí es posible, y a familiares o acompañantes sobre las actividades terapéuticas que se llevaran a cabo, él por qué del traslado, las dificultades del mismo, el tiempo aproximado de llegada y el lugar de destino.

Una vez señalado este aspecto debemos considerar que movilizar a un paciente, independientemente del medio de transporte utilizado, conlleva la acción de una serie de elementos externos sobre él mismo, sobre el personal que le atiende e incluso sobre el material utilizado. Estos factores conllevan unos cambios fisiológicos que pueden agravar el estado del paciente, por lo que es importante conocerlos. Los cambios fisiológicos se producen por efecto, entre otros, de la cinetosis, de la gravedad, del ruido, de las vibraciones, de la temperatura, turbulencias y altura:

Cinetosis: Su causa es una gran sensibilidad a los estímulos en el laberinto del oído interno, aumentada por los movimientos en dos o más direcciones de forma simultánea. Afecta o puede afectar a pacientes conscientes y al personal sanitario.

Gravedad, aceleración y desaceleración: los cambios de velocidad durante el traslado, ocasionan cambios fisiológicos en el organismo que determinan una respuesta, consistente en el desarrollo de fuerzas de inercia proporcionales a la masa del cuerpo.

Las aceleraciones-desaceleraciones provocan desplazamientos de líquidos y masas dentro del organismo. Estos desplazamientos son captados por receptores orgánicos, provocando respuestas que pueden ir desde alteraciones en la presión intracraneal, descenso en la tensión arterial y aumento en la frecuencia cardíaca, hasta malestar general y cuadros vagales.

Ruido: Según el tipo de transporte utilizado, la fuente de ruidos y su nivel de intensidad variará. Así en el transporte terrestre el ruido es originado principalmente por las sirenas de las ambulancias; aunque también hay que tener en cuenta el procedente del tráfico de las carreteras, el material electromédico almacenado y el propio ruido del vehículo. En el transporte aéreo, especialmente en los helicópteros, el nivel de ruidos es muy alto.

Vibraciones: La vibración es una forma alternante y repetitiva de movimiento. Constituye una forma de energía transmisible al ser humano que puede ser causa de efectos adversos e incluso llegar a ser peligrosas a frecuencias altas.

Temperatura: La hipotermia e hipertermia provocan alteraciones fisiológicas en el organismo. La hipotermia, a la que es especialmente sensible el paciente traumatizado expuesto al aire ambiente, puede provocar desde escalofríos hasta colapso vascular. La hipertermia provoca vasodilatación periférica y alteraciones metabólicas por aumento de la sudoración.

Turbulencias: Son provocadas por el aire que atraviesa el vehículo de transporte aéreo. Origina sacudidas bruscas que pueden ser fuente de errores de monitorización y malfuncionamiento; además de convertir al paciente, personal acompañante y materiales en verdaderos proyectiles. Todo ello se evita con un buen sistema de fijación que mantenga sujetos a personas y material.

Altura: Disminución de la presión parcial de oxígeno y descenso de la presión atmosférica determina los efectos fundamentales que la altura provoca en el que vuela. Los helicópteros suelen volar por debajo de alturas a las que se producen alteraciones significativas como consecuencia de la disminución de la presión parcial de oxígeno o del descenso de la presión ambiental. Los aviones, aunque vuelan a alturas elevadas, suelen estar dotados de sistemas de presurización que contrarrestan en parte a estos factores. La hipoxemia es el mayor reto de cualquiera que vuela. Los efectos fisiológicos de ésta se producen a partir de los 1000 m. Entre ellos destaca el aumento del gasto cardíaco e hiperventilación refleja, alcalosis respiratoria, tetania e inconsciencia. Así, pacientes con Insuficiencia respiratoria ó cardiaca, Hipovolemia, Anemia, Shock, etc. Se pueden desestabilizar. 

Con la categorización de los hospitales y el incremento de las especialidades, al transporte del paciente crítico se ha vuelto muy común. el transporte de los pacientes críticos está rodeado siempre de riesgos para el paciente, y a veces para el personal de la tripulación que le acompaña. Por lo tanto, la decisión de transportar debe basarse en una evaluación de los beneficios potenciales del traslado contra los riesgos posibles. Los miembros del equipo deben estar preparados para enfrentar los peores escenarios y para desarrollar un método para la resolución de cada problema.

Finalmente como comentario personal, el transporte de cuidados críticos hablando generalmente (terrestre y aéreo), cuenta con una larga trayectoria a lo largo de los años, demostrando los grandes avances que ha tenido y las mejoras hacia los pacientes que reciben estos cuidados; más sin embargo sigue siendo un gran desafío para los profesionales de la salud que prestan estos transportes por el riesgo que representa, tanto para el paciente como el personal mismo. Por esto, hay que continuar con la capacitación continua, con el proceso de mejora de la calidad y las medidas de seguridad necesarias, ya que considero son los elementos fundamentales para una buena atención prestada día con día, recordando que siempre podemos mejorar y aprender de cada experiencia.

Bibliografías:

http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/pdguanabo/transpor.pdf

https://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-2001/ti014d.pdf

Introducción y visión de los transportes de cuidados críticos © 2018 Jones & Bartlett Learning, LLC, an Ascend Learning Company

Programa de Formación Profesional del Paramédico AAOS

URGENCIAS RESPIRATORIAS

obstrucción anatómica y aspiración (broncoaspiración)

ante cualquier situación de urgencia que se presente en el ambiente prehospitalario, lo que siempre se ha tratado de mantener y estabilizar en la atención prestada, es el "A-B-C". Incluso si el paciente se encuentra consciente o no, siempre se ha enseñado a mantener una vía aérea permeable, ya que si no se tiene esto, evidentemente el paciente no podrá respirar, y por ende, tampoco tendremos paciente.

Aunque a estas alturas se supone que este tema debe de estar más que dominado, aún se encuentran deficiencias en el servicio de urgencias para manejar una vía aérea, por lo tanto, si no se tiene la "A" que es la piedra angular de nuestras intervenciones y de los puntos críticos fundamentales a cubrir, mucho menos podremos continuar con la valoración, ya que dejamos el problema principal arriba, que muchas veces ignoramos u obviamos por suponer que se encuentra permeable y fuera de peligro.

hay que hacer mención y recordar que en los pacientes inconscientes, la causa más común de obstrucción de la vía aérea superior es la lengua, cosa que en muchas ocasiones se puede controlar con maniobras manuales tan sencillas, como la de inclinación de la cabeza o la de tracción mandibular, o lateralizar en caso de que vomite o tenga alguna secreción, y la mayoría de veces se deja de lado y no se le da la gran importancia que se merece. Cada año, la obstrucción causada por la lengua produce la muerte de algunos pacientes con traumatismo, choque de insulina, convulsiones o intoxicaciones, entre otros.

Las respiraciones sonoras (ronquidos) son una señal evidente de que la respiración está por lo menos parcialmente obstruida. Otras señales incluyen gorgoteo, chirridos y ruidos burbujeantes durante la respiración. el estridor puede asociarse con el uso de retracción de músculos accesorios si el paciente trata de respirar a través de una vía aérea obstruida.

El exceso de tejido blando en la vía aérea es causa de apnea obstructiva  del sueño. Si la restricción del movimiento de la columna vertebral no es necesaria, puede colocar al paciente inconsciente en la posición de recuperación para evitar que se bloquee la vía aérea. La posición de recuperación es la más segura para muchos pacientes que han sufrido una convulsión o estás hipoglucémicos o intoxicados. también reduce el riesgo de aspiración si el paciente vomita.

A diferencia de la obstrucción anatómica, la inhalación de cualquier cosa que no sean gases respirables se llama aspiración. Los pacientes pueden aspirar agua dulce y salada, sangre, vómito o comida. Los sujetos que reciben alimentación por sonda corren riesgo especial de aspiración si se colocan en posición supina justo después de recibir una alimentación grande. Los pacientes inconscientes corren el riesgo de aspirar vómito, donde la aspiración de contenido estomacal conlleva el riesgo adicional de provocar neumonitis.

Para reducir activamente el riesgo de aspiración, hay que evitar causar la distensión gástrica al ventilar y descomprimir el estómago con una sonda nasogástrica siempre que sea apropiado. Hay que supervisar la capacidad del paciente de proteger su vía aérea, y proteger la vía aérea con manejo avanzado cuando sea apropiado y aspirar con succión y control de la vía aérea si lo anterior falla.

Siempre hay que comenzar a manejar la vía aérea de lo más sencillo a lo más complejo, ya que en la mayoría de las ocasiones, basta solo con realizar un control básico para mantenerla permeable, y como se mencionó en las clases, el ruido respiratorio más peligroso, es la ausencia de ruidos; por esto, hay que actuar de manera rápida y eficiente, ya que en una obstrucción sólo los primeros minutos son los que hacen la diferencia en la supervivencia del paciente.

ENSAYO FISIOLOGÍA CARDÍACA

INTRODUCCIÓN

¿Cómo es que funciona el corazón humano?, ¿de qué forma puedes describir lo más sencillo posible, algo tan complejo como el sistema cardiovascular?

Bienvenido seas a conocer más sobre fisiología, y más en específico sobre la fisiología cardiaca; en la manera en que expondré mi opinión personal y puntos de vista sobre lo aprendido en este tema. Esperando que sea de utilidad y que de igual forma puedan opinar sobre mis puntos a exponer.

De acuerdo a la definición de Aristóteles, el interpretó a la fisiología como “El conocimiento de la naturaleza”, ya que entendió que todo lo que existe está compuesto de materia y forma. Y aquí explicaré la fisiología del sistema cardiovascular de acuerdo a mi manera de interpretarlo: cómo está constituido principalmente, en cómo transporta la sangre, el sistema de conducción, la forma en cómo se produce este ciclo eléctrico, la contracción y relajación del mismo, a manera de que parezca algo que ocurre de manera espontánea, como la misma naturaleza.

Guiándonos por los estudios hechos por la American Heart Association (AHA) en tasa de supervivencia total, el porcentaje desde el año 2012 hasta el 2015 se ha mantenido entre el 7.9 y 11.4%. A esta perspectiva de porcentaje no parece mucho el incremento, pero el número de personas beneficiadas, es cada día mayor. Esto es gracias a conocimientos adquiridos constantemente, basados en la investigación y evidencia, que parten del entendimiento de la función de las cosas, y más específicamente de este sistema.

Con lo anterior mencionado, si somos capaces de comprender el funcionamiento del corazón, ¿podremos ponerlo en práctica y mejorar cada día más, la atención que brindamos hacia nuestros pacientes?

Una frase que me gusta en particular es la de “el conocimiento lo formamos todos”, nuevamente bienvenido y mi objetivo es explicar lo más sencillo posible el funcionamiento normal del corazón, dando mis puntos de vista, y así, poder identificar de forma rápida alguna anomalía dentro de este, para que de esta forma se pueda brindar el mejor tratamiento para los pacientes. Disfrútalo y no dejes de aprender cada día algo nuevo.

DESARROLLO

Sistema Cardiovascular

Para comprender la fisiología cardiaca, hay que empezar hablando sobre el sistema cardiovascular, el cual podemos simplificarlo como una red de tubería: este sistema está compuesto por el corazón (la bomba), vasos sanguíneos (la tubería que transporta el agua) y la sangre (el líquido que va a ser distribuido). Si llegase a faltar alguna de estas 3 cosas o se produjera una falla, no habría un buen equilibrio dentro del cuerpo y podría producirse incluso la muerte, de ahí su valiosa importancia y necesidad de existir para que pueda mantenerse la vida.

Su función principal es el transporte. Mediante la sangre como vehículo de transporte, el sistema lleva oxígeno, nutrientes, desechos celulares, hormonas y muchas otras sustancias vitales para la homeostasis corporal desde las células y hasta éstas. La fuerza para mover la sangre por el cuerpo se proporciona mediante los latidos cardiacos y la tensión arterial.

En la estructura del corazón, este se compone por varias capas, como lo son las trabéculas musculares, el endocardio, el miocardio, epicardio y el pericardio que es la revestimenta que lo contiene. Dentro de este se encuentran 2 aurículas (izquierda y derecha), 2 ventrículos (derecho e izquierdo) y 4 válvulas (tricúspide, pulmonar, mitral y aortica), que pueden dividirse como corazón derecho e izquierdo para una buena distribución de la sangre (oxigenada y poco oxigenada) por el torrente sanguíneo, y así mantener una buena homeostasis.

El corazón también está compuesto por tres tipos de células especializadas que permiten su buen funcionamiento y que no tiene ningún otro tejido: las células de contracción (permiten que el corazón se contraiga y distribuya la sangre y nutrientes), conducción (las que realizan el impulso eléctrico) y autorítmicas (que permiten que el corazón realice sus funciones sin necesidad de depender de algún otro sistema).

Sistema de conducción cardiaco

Lo que viaja por este sistema a través de la membrana celular, son los iones que viajan a través de la membrana celular. Estos iones son partículas eléctricamente cargadas, por un átomo o molécula que no es eléctricamente neutra (puede tener ya sea una carga positiva o una negativa). Y en la fisiología cardíaca hay 3 principales: el potasio, sodio y calcio.

El potasio cuando se encuentra en el nivel intracelular (dentro de las células), su concentración de iones es de 155 mmol/L, mucho mayor que en nivel extracelular (fuera de la célula) que es de 3.5 a 5.0 mmol/L, lo que provoca que cuando entra a la célula, se vuelve una carga negativa (- 90 mV).

El sodio, a comparación del potasio, está mayormente presente en el espacio extracelular, donde su concentración es de 135 a 145 mmol/L y en el nivel intracelular es de 10 mmol/L, por lo que al entrar a la célula se vuelve una carga positiva (+ 20 mV).

Posteriormente el calcio, se encuentra mucho más presente en el espacio extracelular de 2 mmol/L, que en el espacio intracelular, ya que aquí se encuentra en concentración de 10-4 mmol/L (10 a la -4 potencia).

Con lo anteriormente mencionado, las cargas de estos iones pueden producir uno de los siguientes 2 procesos en el corazón: uno es el de despolarización, cuando el interior de la célula se vuelve más positiva (el potasio sale y entra el sodio y el calcio), y repolarización, cuando el interior de la célula se vuelve más negativo (sale el sodio y calcio y entra el potasio). Prácticamente lo que sucede es un movimiento de iones dentro y fuera de la célula, lo que produce el potencial de acción o la descarga eléctrica en el corazón, y con esto el ciclo de contracción y relajación que comúnmente se conoce.

Dentro de la anatomía del sistema de conducción cardiaco, esta descarga o impulso eléctrico, empieza en el Nodo Sinuauricular, que se encuentra en la aurícula derecha, es transportado por el sistema de conducción intraauricular, despolarizando el tejido auricular, llega al Nodo Auriculoventricular, pasa por el Haz de His, posterior por las ramas del Haz de His y finalmente llega a las Fibras de Purkinge, donde despolariza el tejido ventricular y termina el impulso.

Al terminar este proceso se producen 2 eventos, el proceso eléctrico, con la presencia del potencial de acción y el proceso mecánico (donde se contrae el corazón y con este la distribución de la sangre), que se produce con la despolarización del corazón, aunque no siempre pueden pasar estos 2 eventos, como lo puede ser en la actividad eléctrica sin pulso (AESP).

Con estos eventos, al hacer el electrocardiograma, podemos interpretar la despolarización y repolarización de las aurículas y ventrículos por los iones en el corazón mediante ondas: siendo la onda P, la despolarización auricular, el complejo QRS la despolarización ventricular y la onda T la repolarización ventricular. Por lo que se cree que la repolarización auricular se encuentra dentro del complejo QRS. Con esto, podemos interpretar el funcionamiento normal del corazón impreso en el electrocardiograma.

Flujo sanguíneo y tensión arterial

Con lo que se mencionó anteriormente de cómo funciona el corazón para poder contraerse y poder distribuir la sangre, continúa en los vasos sanguíneos del cuerpo para que la sangre pueda viajar.

Esto se hace mediante un circuito cerrado de arterias y venas, donde las arterias se consideran como una red de alta presión y las venas de baja presión. La sangre oxigenada sale del corazón por la contracción del ventrículo izquierdo por medio de la aorta, viaja por las arterias elásticas, por las arteriolas hasta llegar a los capilares, donde se realiza el intercambio de materiales (O2 y nutrientes por productos de desecho como el CO2) con la célula, posterior viaja la sangre pobre en O2 por las vénulas, las venas expandibles, hasta llegar a la vena cava, para entrar nuevamente al corazón por la aurícula derecha y comenzar nuevamente el ciclo.

Una parte que se conoce y forma parte de este ciclo es la presión sanguínea, que se define como la fuerza de presión ejercida por la sangre circulante sobre las paredes de los vasos sanguíneos, y es uno de los principales signos vitales con los que trabajamos más frecuentemente. La presión de la sangre disminuye a medida que la sangre se mueve a través de arterias, arteriolas, vasos capilares, y venas. Esto va en relación directa con el ventrículo izquierdo.

Ciclo cardiaco

Con las fases mencionadas anteriormente de la función del corazón, se forma lo que es el ciclo cardiaco, que es la secuencia de eventos eléctricos, mecánicos, sonoros y de presión, relacionados con el flujo de su contracción y relajación de las cuatro cavidades cardiacas (aurículas y ventrículos), el cierre y apertura de las válvulas y la producción de ruidos a ellas asociados, en donde este proceso transcurre en menos de un segundo.

CONCLUSIÓN

Cuando la mayoría de las personas oyen el término sistema cardiovascular, inmediatamente piensan en el corazón. Todos hemos sentido “palpitar” nuestro propio corazón de vez en cuando, y tendemos a ponernos un poco nerviosos cuando esto sucede. La importancia crucial del corazón ha sido reconocida durante siglos. No obstante, el sistema cardiovascular es mucho más que el corazón, y desde un punto de vista científico y médico, es importante que entendamos por qué este sistema resulta tan vital para la vida. Día y noche, minuto a minuto, nuestros trillones de células absorben nutrientes y excretan desechos. Aunque el ritmo de estos intercambios se ralentiza cuando dormimos, deben ser continuos, porque cuando se detienen, morimos. Las células pueden realizar tales intercambios únicamente con el líquido de los tejidos más inmediatamente cercanos.

OPINIÓN PERSONAL

Desde mi punto de vista en la forma de ver la fisiología cardiaca, todo esto funciona como un ciclo conjunto, todo es constituido dentro del ciclo cardíaco y funciona de forma sincronizada: donde las cargas de iones se mueven hacia adentro y hacia afuera de la célula, para volverla positiva y negativa, y así, despolarizar y repolarizar el corazón, donde posterior el impulso eléctrico o potencial de acción, inicia viajando por el sistema de conducción en el nodo sinuauricular (SA), pasa al nodo aurículoventricular (AV), pasa por el Haz de His, posterior por las ramas de His y finalmente por las fibras de purkinge para la despolarización de las aurículas y los ventrículos, y posterior su repolarización. El sistema de bombeo del corazón desde que entra la sangre poco oxigenada a la aurícula derecha por la vena cava, para pasar al ventrículo derecho y por medio de las válvulas tricúspide, pulmonar, mitral y aórtica, regresa ya oxigenada a la aurícula y ventrículo izquierdos, para ser transportada al resto del cuerpo. Posterior donde la sangre sigue su recorrido por los vasos (aorta, arterias, arteriolas, capilares, vénulas y venas), para poder realizar su función de oxigenar y nutrir las células y retirar los productos de desecho.

Como se mencionó anteriormente, en la manera en que se definió a la fisiología como el conocimiento de la naturaleza, la fisiología cardiaca sigue el mismo principio, su funcionamiento podría considerarse como algo que se produce de forma natural, que lleva de cierta manera una “secuencia”, en la que todos sus procesos, tanto mecánicos, eléctricos, por presión y sonoros, funcionan en forma sincrónica e incluso automática hasta cierto punto, sin la necesidad de depender de otros sistemas.

Con base en esto, podría considerarse que el sistema cardiovascular y su fisiología están funcionando de forma “normal”, lo cual es el objetivo sobre este tema: identificar la funcionalidad normal de este sistema, en donde, si alguna parte de este ciclo llegase a fallar, se perdería la continuidad del mismo, y por consiguiente estaría funcionando en forma “anormal”. La homeostasis (el buen equilibrio interno del cuerpo) no podría mantenerse, por lo que las células, y posteriormente los órganos no serían perfundidos adecuadamente, el organismo entraría temporalmente a realizar un metabolismo anaerobio, y si no se reestablece nuevamente el ciclo, produciría incluso la muerte en pocos minutos.

Es por ello su gran importancia y presencia dentro de todo el cuerpo, todo depende de que tan bien se pueda identificar el problema y actuar lo más pronto posible de la mejor manera.

BIBLIOGRAFÍAS

Morfología y fisiología cardiaca

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Fisiología mecánica cardiaca para publicar

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Anatomía y fisiología humana

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